|
Imię i Nazwisko |
|
|
Nr domu, Ulica |
|
|
Miasto Stan-Kod |
|
|
|
|
|
Wpisowe - tylko nowi członkowie |
$25.00 |
|
|
|
|
Rodzaj czlonkowstwa (Biuletyn wlaczony); zaznacz: |
|
|
Indywidualne |
$40.00 |
|
Rodzinne |
$60.00 |
|
Dożywotne |
$600.00 |
|
Indywualne - Emeryt |
$20.00 |
|
Rodzinne - Emeryt |
$30.00 |
|
Niezrzeszony Przyjaciel D.P., tylko Biuletyn |
$10.00 |
|
|
|
|
Członkowstwo jest prezentem od: |
|
|
Tel |
|
|
|
|
|
Składam jednorazowy datek na sume: |
$ |
Czeki płatne do: PHA
Zapisanie się jest bardzo łatwe: Wydrukuj i wypełń poniższą stronę i wyślij wraz z czekiem do
Polish Home Association, 1714 18th Ave, Seattle, WA 98122